Žádost o přijetí žáka k základnímu vzdělávání  
Základní škola a Mateřská škola Lom, okres Most,435 11 Lom, Vrchlického 372
Žádám, aby byl/a  můj syn / moje dcera

Jméno dítěte:_____________________________________________________________________________	
Rodné číslo:_______________________________	Státní občanství:_________________________	
Místo narození:___________________________________________________________________________	
Adresa trvalého pobytu: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________	

v souladu s § 36 zákona č.561/2004 Sb. o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon) přijat/a od …………………….
k základnímu vzdělávání do ZŠ Lom.

Jméno zákonného zástupce dítěte a jeho adresa pro doručení rozhodnutí a dalších písemností:		

Údaje dle § 28, odst.2 f,g zákona 561/2004 Sb.

  OTEC:	Jméno, příjmení (titul):		
	Adresa trvalého pobytu:		
	Kontakt(y) - telefon(y),
e-mail(y)		
  MATKA:	Jméno, příjmení (titul):		
	Adresa trvalého pobytu:		
	Kontakt(y) - telefon(y),
e-mail(y)		

Další údaje týkající se dítěte (pokud je zákonný zástupce žáka poskytne):

 Zdravotní pojišťovna: 		Národnost dítěte:		
 Telefon domů:		
 Školní družina:                   *)	    ANO             NE	Školní stravování:      *)	       ANO               NE	
 Návštěva MŠ:	    ANO             NE	Počet sourozenců:		
 Pokud ANO, jaká MŠ:		
*) V době zápisu nezávazné – pouze pro potřeby odhadu potřeb rodičů.

V Lomu dne:_________________			_________________________________
							   podpis rodičů (zákonných zástupců)

Další informace, které považujete za důležité (např. údaje o zdravotní způsobilosti dítěte ke vzdělávání a případných zdravotních obtížích, které by mohly mít vliv na vzdělávání), můžete uvést na druhou stranu žádosti.